王鸿士治肝病学术思想

王鸿士，祖籍河北省武清人幼承家学，师从京城四大名医之一孔伯华和前清宫御医瞿文楼，得其真传1956年，调入北京中医医院内科，曾任北京中医研究所副所长，北京中医医院内科副主任，中华全国中医学会理事，中国红十字会北京市分会理事等王鸿士一生治学严谨，勤奋刻苦，业精于内科，外科，妇科，儿科多科疑难杂症，有丰富的临床经验和独到的学术思想他勤求中医经典之旨，吸收温病学研究成果，博采历代医家之长，结合多年的临床实践，形成了独特的学术思想，特别是对于肝病治疗有独特的临床经验和学术思想

辨湿热深浅，祛湿除热是治疗急性肝炎的总则>

对于急性黄疸型肝炎，王鸿士从临床实践中深刻体会到温热病或湿温病的特殊表现湿得热而愈深，热因湿而愈炽湿和热是其发病的主要病因，在临床上又多因湿和热的多少，深浅表现为不同的临床类型，在治疗上多根据不同的临床类型，以茵陈蒿汤为主方辨证加减该方针对阳黄的发生为郁热在里不得发越，此郁积之热与湿邪相合，湿热郁积熏蒸发为黄疸使用茵陈蒿汤以茵陈为君清热利湿退黄，栀子清三焦之火，佐用大黄清里泄热，使用此方之苦寒，通泄郁热，清利湿邪，使该湿热之邪从下而解，邪有出路，黄疸自除

王鸿士在清热利湿祛除病邪的同时，亦注重人体的正气，故退黄时宜不过用寒凉，如用寒凉当以渗泄为主，佐以甘草，湿方可除热方易解重伤脾胃多容易产生变证所以，应当多用一些利湿之品，如车前子，滑石，猪苓，泽泻等，或另加芳香化浊之味，如藿香，草豆蔻，砂仁等，可以使湿热之邪尽快消退，又能防止苦寒伤胃，而不致出现腹胀，腹痛，腹泻的变证而对于急性无黄疸型肝炎或肝炎后长期的低烧，同样因为温热蕰结所致黄疸型肝炎的特点是热胜于湿，无黄疸型肝炎及长期发热者的特点是湿胜于热故后者要以渗湿为先，为主，清热为辅因其多兼肝胃不和之证，尚需配伍理脾，和胃，疏肝之品对于肝炎后血胆红素持续增高，且兼见寒湿之象者，王鸿士常用用茵陈附子干姜汤加减治疗

辨别虚实，扶正补虚是治疗慢性肝炎的关键>

慢性肝炎或肝病病程较长，病状复杂故辨证过程，辨别虚实是治疗的关键环节，要点是需要四诊合参，全面观察，认真分析慢性肝病变化的全过程及其虚实真假属性否则，就容易误诊误治慢性肝炎患者常出现大便溏泻久久不止的症状，属于脾虚证候，但有不少患者兼湿热积滞之候而被忽略，比如大便微微黏滞污垢而不显著者，便后不畅，便意较多原因是过食肥甘油腻或误投滋补之品，胃肠湿热积滞，也可以出现大便溏泄，是故便溏腹泻，证有虚实，不可以用健脾益气一法统治之如果是有湿热积滞，就该加用渗湿清热化滞之品，因为脾喜燥恶湿，湿性滞腻，最易引起便溏或泻可是，湿去则泻止，湿减则泻轻，有大便溏泻者，可应用大黄炭或酒炒大黄泄热导滞，是通因通用，塞因塞用法的例证又如四肢倦怠，同样是肝病常见症状之一虽然病程较长，但湿热不清，脾为湿困，则清阳不升，浊阴不降，脾失健运，水谷精微不能化生，则虚不受补，即使多进滋补，也多不易消化吸收，不能取汁化赤，化生气血因为脾主四肢，脾为湿困则四肢倦怠乏力，要点是湿困脾阳单一的补虚不能消除虚弱倦怠和疲劳，故不可单纯地按虚证论治，惟病人证候的虚实属性是依据若见有倦怠肢软，大便溏泻，食谷不化，小便清长，下肢浮肿，即属脾湿气弱，应健脾益气如若脾虚与湿热并存，其治须清补兼施或先攻后补，或先补后攻，或补虚，清热，利湿数法并用此皆需依据病人的病情而定，不能离开肝炎患者本虚标实，湿热为病的病理本质

辨病辨证相结合，结合实验室检查灵活用药>

王鸿士认为对于肝病的某些体征，化验检查，诊断，应建立在中西医结合辨病辨证上既尊重临床体征和化验检查，重视其临床意义，又重视中医的辨病辨证特色，紧抓患者的主证特点，区别治疗

如部分病人出现皮肤瘀点或见有蜘蛛痣，多属中医热郁血分，热迫血溢或兼有脾虚证候，治疗当以清热凉血为主，常用药物如小蓟，生地，茅根，丹皮，茜草，白芍等对于转氨酶升高者，根据多年的临床观察，肝炎急性期酶升高多因湿热内盛，而且偏于湿热蕴郁气分，故其治疗应当使用清热解毒，渗湿凉血药物，如茵陈，败酱草，金钱草，寒水石，龙胆草，板蓝根，蒲公英等若值冬季，因于寒气闭塞，也容易内热偏盛，应当重用清热凉血解毒药物实验室检查胆固醇偏高者，在临床表现多为脾胃气虚，湿浊内盛等证，故其治疗应以健脾袪湿为主B超检查表现为肝脾肿大者，中医诊断多属于癥，瘕，积，聚的范畴，治疗中当配合活血化瘀的药物，如三棱，莪术，桃仁，红花等，其他如鳖甲，龟板等软坚散结药物对肝脾肿大，红细胞，白细胞偏低者用之较好，生牡蛎散结软坚活血尚能利水，马鞭草适宜于脾肿大，脾区或左侧胁下痛，但不宜多用，每剂5克为宜，多用反而会导致胁痛加重

活血药物在慢性肝炎，肝脾肿大者使用较广，特别是妇女患者肝功异常，胁痛明显，单纯使用滋补肝肾法效果不满意，配伍上述活血化瘀药物，肝功能恢复较快，胁痛减轻，具有较好的效果。

理气以行郁，巧妙运用理气药治肝病>

王鸿士认为郁为百病之源，诸疾之始郁有郁结，滞而不通之义，有气郁，湿郁，热郁，痰郁，血郁，食郁之分，王鸿士认为郁在肝病的发病过程中尤为重要，因为气郁则生湿，湿郁则生热，热郁则生痰，痰郁则血不行，血郁则是不消，郁久则可导致积聚，臌胀的发生

以上六郁和七情内伤可相因为病因为诸郁的关键在气化，故治疗应当以顺其气化为先疏气令调，郁结自散使用理气药物既可健脾止痛，又可解郁除满，对软肝散结也可起到一定作用而且诸郁多以气滞血瘀为转归，诸郁之中以气郁和血郁占多数，故王鸿士在治疗肝病时常用行气活血解郁药

肝病患者善怒，易于损伤脾胃临床上肝病常易见肝胃不和，食而不化脘闷腹胀，食后加重，肝郁脾虚证候王鸿士认为使用疏肝健脾药物，特别是理气药，不仅能清除胀满，健脾益胃，而且兼能去热因为理气药能疏郁散火，所谓治火先行气，气顺火自降比如青皮入肝胆二经，为行气化滞必用之品若气滞兼有气血两虚，法当益气养血为主，可少加青皮，木香之类，疗效较好如有肝区疼痛，兼见体胖，病属气虚兼有气滞，除用人参，黄芪补气之外，酌加青皮，木香，砂仁等舒气化滞，可使补益不滞，相辅相成常用的疏肝理气药物有青皮，陈皮，枳壳，郁金，香附，元胡，川楝子，旋覆花，代赭石，木香，乌药等，常用的健胃化湿药物有藿香，佩兰等

平其亢，补其衰，疏其郁，以求肝和>

肝为将军之官，主藏血，疏泄，体阴而用阳，外感湿热疫毒之邪或内有饮食七情之伤，都会影响其疏泄和藏血的功能正如沈金鳌在《沈氏尊生书》中所言一阳发生之气起于厥阴，而一身上下其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则为诸脏之残贼沈氏强调了肝和的生理意义和从病理角度强调百病皆始生于气的要害是肝为残贼，一旦肝病即可贻害于诸脏腑王鸿士发挥沈氏之理论，认为肝病的治疗方法多端，但不外乎平其亢，补其衰，疏其郁三法，根本目的在于以求肝和肝脏体阴而用阳，其体为阴，阳邪侵袭，阴液受灼而致其衰，其用为阳，七情之伤，易致其阳亢，故平亢补衰之法常用，但王鸿士强调疏郁之法应贯穿在平亢补衰之中正如唐容川在《血证论·脏腑病机论》中所言木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化设肝之清阳不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免

王鸿士认为治疗肝病，一要分清肝之衰亢，二要以疏肝为枢机例如，临床治疗肝炎，常以清热解毒利湿，活血化瘀，滋补肝肾为平亢补衰的常用法，疏肝理气，疏调脾胃为疏郁的常用法柴胡，枳壳，青皮，陈皮，香附，郁金，木香，砂仁，川楝子等理气药为常用的臣佐之药，在肝病治疗中适当使用理气药物，有助于肝主疏泄功能的恢复，有助于主流药物疗效的提高，以至于达到肝和

王鸿士通过长期的临床实践，形成了具有特色的治疗肝病的学术思想，值得我们深入学习继承和发扬。